[서식 1호] 임신 사전건강관리 지원사업 신청서

임신 사전건강관리 지원 신청서

신청인 정보 ( □여성 / □남성 )

성명

홍길동

주민등록번호(외국인등록번호)

990101-1023456

주소

행복특별시 사랑구 행운동 평화로 1, 미소아파트 101동 101호

연락처(핸드폰)

010-1234-5678

E-mail

happy@korea.kr

배우자 정보 ( □법률혼 / □사실혼 / □예비부부 )

성명

성춘향

주민등록번호(외국인등록번호)

890202-2023456

신청자 대상 설문

*선택사항이나, 사업의 필요성·지속성 평가 및 개선을 위한 기초자료로 사용될 예정이오니 응답을 요청드립니다.

(1) 혼인

혼인기간 (예: (법률혼, 사실혼) 2년, 5개월, (예정자) 3개월 후 등)

(            년             개월)

(2) 자녀

현재 자녀 수 (없는 경우 0명)

(            명)

추가 자녀 계획 (미정인 경우 0명)

(            명)

(3) 인지경로

□언론보도 □인터넷 검색 □보건소 등 공공기관 □지인 권유 □기타(                       )

* 해당란에 체크하여 주세요(예시: )

임신 사전건강관리 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.

2024 년        1  월       1  일

신청인

홍길동

(서명 또는 인)

김천시보건소장  귀하

첨부서류

구 분		제출서류
신청	공통	○ 임신 사전건강관리 지원 신청서 1부 ○ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(배우자 동의 필수) 1부 ○ 신청자 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전동의서) 1부
	추가	○ 부부(사실혼, 예비부부 포함)가 동일 주소지 거주 시, 추가 서류 없음 ○ 부부(사실혼, 예비부부 포함)가 별도 주소지 거주 시, 아래 서류 제출 - 법률혼: 가족관계증명서(상세) 또는 혼인관계증명서(상세) 1부 - 사실혼: ①청첩장 또는 ②사실혼 확인보증서(2인의 인우보증), 보증인(내국인 성년자)의 신분증 사본 각 1부 - 예비부부: 청첩장 또는 예식장 예약 영수증 등 ○ 부부 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명 또는 국내거소신고사실증명 1부
청구		○ 임신 사전건강관리 지원사업 검사비 청구서 1부 ○ 진료비 영수증 및 세부내역서 각 1부 ○ 입금 계좌 통장사본 1부

※ 유의사항 : 1) 허위 기재, 중복 지원, 급여 검사, 참여 의료기관 외 기관에서 검사 등의 경우 지급 제한 혹은 환수될 수 있습니다.
2) 사업 참여 의료기관 외 기관에서 검사 시 지원이 불가합니다.

※ 결정기간 : 신청일로부터 3일 이내

* ｢민원 처리에 관한 법률｣ 제19조 제1항에 따라 공휴일과 토요일 불산입, 1일은 8시간 기준

※ 검사가능기간 : 검사의뢰서 발급일로부터 3개월 이내

* 검사의뢰서 발급일로부터 3개월 이내 검사받지 못한 경우 재신청